Abstract:
Corso di aggiornamento A(H1N1)v
ORIGINE CARATTERISTICHE E MODALITA’ DI GESTIONE E INTERVENTO
Ordine dei Medici
Roma 23 settembre 2009
La gestione delle emergenze infettivologiche
- Istituto di Medicina del Soccorso -
prof. Giovanni Manganiello di Ariano
Premessa
La gestione delle emergenze infettivologiche ricadono nell’aria classica delle “emergenze antropico-sanitarie” che prevedono protocolli di gestione partecipati e condivisi, spesso programmati solo nelle sezioni di monitoraggio, quindi a basso indice di rendimento, e intervento di emergenza, molto spesso solo di 1° livello; questo per mancanza di fondi adeguati deputati all’ informazione alla società e formazione degli operatori sanitari, e non solo.
Entrambe le Aree contemplano solo una delle “filiere di emergenza” e spesso solo un settore specifico, quello “medico-sanitario”, che da solo non può soddisfare le esigenze del processo generale, di gestione e controllo, delle pandemie come quella della nuova influenza da virus ibrido A(H1N1)v, comunemente conosciuta come "influenza suina".
Obiettivi
Gli obiettivi della “filiera dell’emergenza” prevedono varie fasi del processo di controllo del fenomeno di maxiemergenza, senza dubbio sotto il profilo strettamente sanitario, ma anche etico e sociale: attivazione dei Protocolli, prevenzione e previsione, intervento di emergenza, monitoraggio e controllo, mitigazione e follow-up, attivazione di nuovi protocolli.
Metodi
Le metodologie seguite, quindi, devono fare fulcro principalmente sulla prevenzione e igiene, evitando la promiscuità tra gli animali e l’uomo, specie uccelli domestici e maiali, contenendo la contaminazione, l’incubazione e la formazione di virus ibridi capaci di infettare su larga scala e generare quindi pandemie. Altro fattore importante è la previsione, monitorando in questo caso specifico, la successione, nel tempo e nell’intensità, di sindromi influenzati simili come quelle di: Hong Kong ’68, Russa ’77, e quella specifica “Spagnola 1918” dello stesso ceppo H1N1. Lo scopo, facendo tesoro delle passate esperienze, è attivare misure comportamentali e di emergenza idonee, ma anche prevedere possibilmente la ciclicità dell’evento pandemico, tenendo sotto osservazione usi e costumi antropici del tempo in cui viviamo. All’innalzamento di un fenomeno di pandemia si associa sempre una flessione della previsione e prevenzione, ci troviamo, quindi, davanti ad un intervento di emergenza da affrontare, monitorare e controllare. La necessità di razionalizzare le risorse impongono azioni sul territorio efficaci ed efficienti davanti ad una infezione grave come A(H1N1)v, di Medicina Generale e Pediatria, per pazienti senza complicazioni: adolescenti, giovani e adulti da trattare a casa in modo sintomatico, che non necessitano di interventi specifici.
In questi casi si gestiscono e mettono in campo sistemi di intervento di emergenza:
Scoop end Run (soccorso di guerra), non permette il Triage e l’isolamento Sanitario.
Relief Plan (metodo Augustus), usa colonne mobili, è lento e non isola l’Area di maxiemergenza.
Self Safety Plan (tecnica reticolare), usa soccorritori presenti nell’Area colpita, è immediato e con alta autoprotezione.
Alto fattore importante è il riconoscimento del pericolo e l’analisi del rischio affrontabile, per applicare, in emergenza, il metodo più adeguato a contrastare una pandemia:
Deterministico (tecnica di Delfi), che prevede il coinvolgimento di Professionisti, con analisi monotematiche.
Stocatico (sistema antropico), prevede l’analisi dei fattori antropici territoriali, ma usa metodi “rigidi” computerizzati.
Ricerca Operativa: (progetto Mercurio), prevede l’uso di Protocolli adeguati e flessibili, secondo l’entità di intervento.
L’altra tipologia di gestione, in una emergenza infettivologica grave, si espleta tramite ricovero ed ospedalizzazione di pazienti che presentano un quadro clinico impegnativo o conclamato (codice giallo), per utenti: anziani (>65 anni), obesi (BMI superiore a 30), con asma in trattamento, gravidanza o allattamento, in presenza di ipossia, shock ipotensivo, alterazioni del sensorio. Per categorie a rischio: bambini inferiori a 2 anni, pazienti affetti da malattie croniche, diabete, HIV, immunodepressi … Il ricovero va esteso a tutti i casi autoctoni che hanno storia di viaggi o di contatti con casi confermati. Questi casi ad alto rischio, e in fase acuta, possono passare anche al codice di Triage rosso, come da indicazione del CLIO del 7.5.2009. L’importanza fondamentale in una maxiemergenza infettivologica è quella dell’isolamento del caso e dell’area del DEA ospedaliero interessato, per ridurre il rischio di trasmissione nosocomiale ad altri soggetti. Per questo, i casi vanno segnalati seguendo le modalità previste per le Malattie di Classe I, la notifica deve essere inviata immediatamente alla ASL di competenza e alla Direzione Sanitaria su appositi moduli prestampati, le conferme laboratoristiche vanno comunque effettuate dal Centro Nazionale Influenza, Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate dell’Istituto Superiore di Sanità.
Il Piano di Emergenza Ospedaliero, con afflusso massiccio di pazienti in un DEA, prevede più livelli di allertamento:
Livello 0: identifica il normale funzionamento ospedaliero; si attivano risorse ordinarie e normali procedure di gestione.
Livello 1 - Attenzione: identifica la fase di allertamento in situazioni di rischio prevedibili.
Livello 2 - Pre-allarme: viene attivato quando si verificano eventi preceduti da condizioni di particolare rischio. Le risorse aggiuntive vengono messe in preallarme, in modo che possono essere operative in 15 minuti dall’allarme.
Livello 3 - Allarme: viene attivato quando è presente una situazione di maxiemergenza. Nell’ambito di questo livello si distinguono 3 diversi ordini di attivazione dell’ospedale, in relazione al numero di pazienti previsti:
Fase Alfa: in questo caso la maxiemergenza viene gestita con le risorse ordinarie del DEA senza coinvolgimento di altre Unità Operative. La capacità ricettiva del DEA è, normalmente standardizzata, di 3 codici rossi + 6 codici gialli.
Fase Bravo: La maxiemergenza richiede la mobilitazione di risorse aggiuntive delle altre Unità Operative. Tale situazione si verifica con un afflusso contemporaneo di 10-20 pazienti gravi, codice rosso o giallo (di cui 4 rossi).
Fase Charlie: scatta in caso di afflusso di pazienti con codici rossi o gialli superiori a 20 (di cui 4 rossi) ed implica la mobilitazione di tutto l’ospedale.
A partire dalla Fase Bravo è prevista la costituzione dell’ Unità di Crisi.
Mitigazione
Dopo l’emergenza si valuta il “diario di bordo” della pandemia; la risposta certamente non avrà l’efficacia del 100%, sia per la resistenza dei ceppi virali che per le controindicazioni alla vaccinazione di massa previste dalle raccomandazioni del CDC di Atlanta e dall’ECDC di Stoccolma, che prevedono inoltre il trattamento di profilassi. Tale trattamento è raccomandato per contatti stretti di casi probabili o confermati (integrati nelle categorie a rischio), ed è considerato efficace per bambini che frequentano la scuola o centri diurni o che abbiano avuto contatto (faccia a faccia) con casi sospetti, probabili o confermati. La copertura della profilassi si estende agli operatori sanitari, in fase di valutazione del rischio, esposti all’infezione. La ridefinizione dei Protocolli impone, inoltre, precauzioni standard alte, igiene respiratoria, dispositivi di protezione individuale, abbigliamento ospedaliero consono, attenta igiene personale … L’utopia, o la speranza, è quella di arrivare molto presto ad un Protocollo unico internazionale, condiviso e partecipato, per affrontare la Maxiemergenza infettivologica da A(H1N1)v.
L'Istituto di Medicina del Soccorso stà lavorando per questo !
